新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践Guide

本文来源

安康，李舍予.BMJ较慢引荐《SGLT2肽和GLP-1肽对乙酰氨基酚疗程2DF哮喘的针灸实践概要》解读［J］. 西方全目下针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学伊万基夫齐医院

通信编者：李舍予，副院长，硕士大学本科导师

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近年，钠-协同仓储蛋白2（SGLT-2）肽和胰高摄入量素样肽-1（GLP-1）肽对乙酰氨基酚作为两种新DF降糖本品，被多项大样本高低质量结果表明试验证实其独立于降糖作用的缺血性及心脏保护作用。在此背景下，BMJ时尚杂志社、国际概要制定机构MAGIC证词生态学基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学伊万基夫齐医院一同发起针对全球2DF哮喘症状的《SGLT2肽和GLP-1肽对乙酰氨基酚疗程2DF哮喘的针灸实践概要》（表列简称较慢引荐）制定。该概要依据BMJ较慢引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以症状关键性为概要出发点，召集来自全球十余个国家肝脏、肝内、全目下针灸、老年针灸等针灸针灸专家和方法学家编制针灸问题拟定护理手段，并与国际顶级证词合成团队收集最佳循证针灸证词。该概要的高度仿真的证词和引荐再现机器为针灸实践中都的医患携手决策者提供了可能会，而这些机器和熟悉针灸的决策者方式上托可能会对我国全目下药剂师的2DF哮喘护理提供务实的借助。

1、较慢引荐对SGLT-2肽和GLP-1肽对乙酰氨基酚适用的要求

本较慢引荐适用以针灸药剂师接诊2DF哮喘症状时，再考虑是不是开通SGLT-2肽和GLP-1肽对乙酰氨基酚的针灸场景。在较慢引荐中都，这两种本品的选取便相关联摄入量或高眼压钙水平，而在于水平线缺血性及心脏病症不确定性，根据症状5年左右愈演愈烈缺血性、心脏病症及致死不确定性来进行预测，进一步判断施用。较慢引荐弱调，可不这两项选用经本地资料验证的满足针灸须要的2DF哮喘不确定性预测模DF来进行水平线不确定性评核（例如我国可参看China-PAR模DF）。而当不则会适合于的不确定性预测模DF或模DF不应用（如China-PAR模DF推算尤为简便，如无机器借助很难在门诊场景使用）时，较慢引荐根据针灸药剂师习惯，制定了亦同不确定性分层。

无基础性缺血性病症及慢性心脏病，且心肝有可能会各种因素较少（不更少3个）

无基础性缺血性病症及慢性心脏病，且心肝有可能会各种因素相当多（3个以上）

已病因基础性缺血性病症（都有心肌梗死或卒中都），且无慢性心脏病〔都有估算肝小球滤过领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴脂质肠道领军≥30 mg/24 h或滴脂质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病因慢性心脏病，且无缺血性病症

同时病因缺血性病症和慢性心脏病

心肝有可能会各种因素都有低收入（年龄>60岁）、成年、高危族英裔（亚英裔、南部非洲英裔和意大利英裔）、缺血性或心脏病症家族史、即将吸烟、血脂异常、摄入量操纵不单纯及眼压操纵不单纯。其中都血脂、摄入量和眼压操纵不单纯可参看如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为摄入量操纵不单纯，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压操纵不单纯。

较慢引荐对于无基础性缺血性病症及慢性心脏病的2DF哮喘症状根据是不是更少3个心肝病症有可能会各种因素来进行分界：≤3个心肝有可能会各种因素的组倾向于那些具有最低心肝不确定性的2DF哮喘症状，而>3个有可能会各种因素的组更倾向于那些心肝不确定性高于最低不确定性，却低于心肝病症二级预防性的症状。

在确认人群后，较慢引荐分别给出5条引荐意见：

在无基础性缺血性病症及慢性心脏病且心肝有可能会各种因素较少的2DF哮喘症状中都，在再考虑是不是加用SGLT-2肽或GLP-1肽对乙酰氨基酚时，可不与症状确实辩论其不确定性和得益，但不这两项引荐SGLT-2肽或GLP-1肽对乙酰氨基酚（弱于引荐）。

在无基础性缺血性病症及慢性心脏病且心肝有可能会各种因素相当多的2DF哮喘症状中都，可不与症状确实辩论不确定性和得益，引荐再考虑适用SGLT-2肽（弱于引荐），而不这两项引荐GLP-1肽对乙酰氨基酚（弱于引荐）。

在抑郁症缺血性或心脏基础性病症之一（而非同时患缺血性病症或慢性心脏病）的症状中都，可不与症状确实辩论不确定性和得益，引荐再考虑适用SGLT-2肽或GLP-1肽对乙酰氨基酚之一（弱于引荐）。

在同时抑郁症缺血性及心脏基础性病症的症状中都，这两项引荐SGLT-2肽（弱引荐），在与症状确实辩论不确定性和得益后，也可引荐再考虑适用GLP-1肽对乙酰氨基酚（弱于引荐）。

当症状需在SGLT-2肽和GLP-1肽对乙酰氨基酚之间显然选取时，再顾及GLP-1肽对乙酰氨基酚的不确定性及得益，都有是其给症状所带来的适用负债累累（目前为止我国主要医保报销范围内的GLP-1肽对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），更倾向于适用SGLT-2肽，但该要求同样须要在与症状确实辩论不确定性和得益后显然（弱于引荐）。

“弱引荐”指默许（这里指两种新DF降糖本品）所带来的不确定性和得益的差别尤为恰当，明显支持施用（或不施用），在大多数情况下下大多数症状以外则会选取适用（或不适用）该默许。这时，针灸药剂师均需简便详述施用的最终目标、不确定性和得益以及请概要方能。均当针灸药剂师推断出一些特殊性情况下，或症状都有驳斥一些合理的顾虑时，可能会不采纳该引荐意见。

“弱于引荐”则指默许所带来的不确定性和得益并非十分恰当，其衡量标准因人而异。例如有些症状对终末期肝病慢性冠状动脉的生活状态都有不能接受，而对致死的接受程度反而更高。同时另一些症状则无论如何。这种差别被称之为症状的关键性观或偏好。这时，须要针灸药剂师将本品的不确定性和得益文档客观地获悉症状，使其在药剂师的指导下道德地显然具备自己要求。这一流程被称之为医患携手决策者——药剂师在这一流程中都除了瞩目症状的决策者本身，再三要认真查问症状显然这一决策者的理由，确保症状显然的决策者确实道德，而非基于不确实文档或特殊性情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 肽对乙酰氨基酚针灸可不用路径

2、针灸药剂师如何来进行针灸决策者 当针灸药剂师再考虑是不是在2DF哮喘症状中都加用SGLT-2肽或GLP-1肽对乙酰氨基酚中都的一种时——都有是当摄入量操纵不佳，或患病显现变化时（如新病因了心肌梗死或推断出滴脂质肠道领军增加或eGFR上升）——针灸药剂师可不确实再考虑开通这两种本品的不确定性和得益。得益总体： （1）SGLT-2肽对症状所带来的得益都有致死、非致死性心肌梗死、肝衰竭（须要冠状动脉）、因冠心病住院和严重高摄入量的不确定性降低，同时可能会带来近2 kg的体低质量上升。 （2）GLP-1肽对乙酰氨基酚的得益与SGLT-2肽相似，但对冠心病住院的保护很强于，而更可能会减少非致死性卒中都的不确定性，体低质量平以外减少约1.5 kg，生活低质量也有一定改善。 可靠性总体： （1）SGLT-2肽也可能会导致生殖道受到感染不确定性成倍增加，成年生殖道受到感染有时候为炎，而在男同性恋为炎。 针灸药剂师可不确实评核适用该本品后愈演愈烈生殖道受到感染的不确定性，并提前结束采取预防性措施。 例如保持每天不少于1次的则会清洁。 如果愈演愈烈曾因生殖道受到感染的表现，不亚于，可不及早到医院就诊。 （2）适用SGLT-2肽的症状也有较小的几领军愈演愈烈哮喘抑郁症酸中都毒。 可不请注意SGLT-2肽关的的抑郁症或抑郁症酸中都毒，症状摄入量有时候无明显增高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及早处理，一般不则会带来严重受到阻碍。 但可不请注意提醒症状因胃肠道病症显现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据情况下再考虑是不是需暂停SGLT-2肽的适用，或适当监测血清β羟丁酸或滴酮水平，不能因摄入量不高而排除抑郁症的可能会性。 一旦愈演愈烈血酮或滴酮增高，则根据情况下采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合物营养。 但在再顾及SGLT-2肽关的抑郁症或抑郁症酸中都毒愈演愈烈不确定性很低，且很少带来严重后果，因此对于大多数低不确定性症状无需减少SGLT-2肽的适用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2肽可能会带来低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状增加截肢的不确定性，但在本较慢引荐关的的系统评价中都并未得到证实，目前为止尚不足以阻碍针灸决策者。 （4）2DF哮喘症状适用GLP-1肽对乙酰氨基酚的主要顾虑为愈演愈烈不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽对乙酰氨基酚关的胃肠道不良反可不应能通过减少进食，进而改善症状减重和降糖的，但针灸药剂师在消除症状对施用后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视阻碍症状生活低质量的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分症状可能会带来比哮喘本身更大的痛苦。 （5）较慢引荐中都GLP-1肽对乙酰氨基酚的引荐位置略低于SGLT-2肽的 一个关键原因是由于皮射所致的适用负债累累。 本较慢引荐在平衡不确定性和得益时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1肽对乙酰氨基酚来进行的。 每周1次皮射则会可显著减少2DF哮喘症状对皮射制剂的反感。 当然，这些再考虑在症状中都假定高度异质性，完全一致决策者时可不在确实了解症状的想法后一同显然决策者。 （6）以往研究曾驳斥GLP-1肽对乙酰氨基酚可能会与胰腺炎、胰腺癌、胆道病症和心肌滤泡细胞癌的不确定性增加有关，但这些不良事件愈演愈烈领军很低，且未被高低质量系统评价证实。 3、如何适用较慢引荐

较慢引荐的首页初版针对针灸药剂师不均提供了仿真阐述机器（visual summary），还提供了用以医患携手决策者的MATCH-IT交互机器（）。针灸药剂师在执意向症状引荐SGLT-2肽或GLP-1肽对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互机器较慢查询概要引荐意见及其依据。这些机器简单易懂，针灸药剂师适用时不必像阅读传统概要一样，须要把完全一致的引荐内容及症状潜在的不确定性和得益烂熟于心，而后再来进行针灸实践。这些机器都有适合于从事非哮喘专目下的全目下药剂师和普通内目下药剂师。

当针灸药剂师在门诊或手术室接诊某一症状时，首先确定目标人群分类，随后定位到对可不的引荐参看资料。针灸药剂师可以较慢阅读针对该症状的引荐意见，如须要来进行医患携手决策者可以浏览者下面的证词资料（evidence profiles），查看适用或适用这两种本品之一所对可不量化的不确定性和得益。随后的有意识再考虑（individual consideration）中都都有了关键实践概要（practice issue），指出针灸药剂师在适用中都的完全一致请概要和适用小即兴。如希望通过该较慢引荐来进行医患携手决策者，还可以进一步浏览者首页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转入MAGICapp平台来进行概要查询。该平台可以查询概要全文，其中都的研究证词（research evidence）机器可以提供完整的证词资料。而决策者辅助（decision aids）机器可以借助症状更快更容易的理解其是不是启施用物所带来的不确定性和得益，增加医患沟通效领军，使在门诊诊则有手术室床旁实现哮喘施用的医患携手决策者带进可能会。

4、如何是非高眼压钙和摄入量操纵 该较慢引荐和近年多项针灸实践概要中都所使用的“基于水平线不确定性的决策者方式上”中都，高眼压钙和摄入量监测带来的借助更加有限。在该较慢引荐中都，摄入量操纵不满意均作为心肝病症的有可能会各种因素之一，用以分界无基础性缺血性病症及慢性心脏病症状的水平线不确定性分类。那么，高眼压钙和摄入量操纵是不是就不关键了呢？这个问题要从两总体问道。 一总体，高眼压钙“达标”（或称超越有意识操纵目标）作为哮喘疗程方案选取依据的地位确实被弱于化了。高眼压钙近年已带进哮喘政府机构中都最稳固反可不摄入量长时间操纵的关键替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是症状关键的起始站（patient-important outcome，PIO），均当缺少PIO时才则会来进行替代起始站来进行针灸决策者。随着大量哮喘缺血性拮据研究（CVOT）结果的出炉，SGLT-2肽和GLP-1肽对乙酰氨基酚已有大量PIO的证词，且并不则会推断出高眼压钙或其他操纵指标对其假定显著阻碍。因此，目前为止所使用的“基于水平线不确定性”的疗程手段在循证针灸上相比较基于高眼压钙的决策者更可靠。如果从文化史的眼光是非哮喘的监测指标，从过去的滴糖、短时间摄入量到现在的高眼压钙，其针灸意义以外具有阶段性。这些替代起始站的关键性本身是针灸研究根据其与PIO的关的性赋予的，而随着人类对针灸和生物学认识的慢慢加深，这些替代指标将慢慢迭代，直到PIO可以从外部指导针灸决策者。针灸药剂师和症状可不随时注意到2DF哮喘的疗程最终目标是通过预防性败血症改善症状的生活低质量，延长症状寿命，摄入量操纵本身均是一种方法，而并非2DF哮喘的疗程最终目标。 另一总体，PIO为定位的针灸决策者现阶段可以让高眼压钙退出文化史舞台吗？答案显然是不是定的。本较慢引荐中都，均再顾及缺血性、脑血管、冠心病和心脏等替代起始站，而并不则会再顾及哮喘的神经受到阻碍、眼底受到阻碍、哮喘关的受到感染和哮喘的急性败血症。这些哮喘败血症的防治并非不关键，但仍缺少一些PIO定位的证词，而在该较慢引荐中都难以凸显。再顾及缺血性病症及慢性心脏病为哮喘最关键的病症负债累累来源，在根据该较慢引荐开通或不开通SGLT-2肽和GLP-1肽对乙酰氨基酚后，仍需检查和高眼压钙和摄入量操纵情况下，并参看其他针灸实践概要是不是开通其他降糖本品或胰岛素。 5、其他施用请概要 较慢引荐还详述了其他实践概要（practice issue）。例如，适用SGLT-2肽时可再考虑多饮水，以避免口干和预防性脱水。根据澳大利亚食品药品监督政府机构局（FDA）审批规定，恩格列净不应不用以eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应不用以eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有肝功能衰竭或已在接受冠状动脉则不应不继续适用SGLT-2肽。GLP-1肽对乙酰氨基酚可不请注意在30 ℃表列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃表列保存）。 SGLT-2肽和GLP-1肽对乙酰氨基酚单独适用以外不引起低摄入量，但如与其他假定低摄入量不确定性的本品（如胰岛素或磺脲类）联用时可能会则会有低摄入量不确定性。因此，在摄入量达标或接近达标的2DF哮喘症状中都开通两种本品之一，则可不请注意将有潜在低摄入量不确定性本品的剂量减少20%~50%，或转化为相对低弱度的疗程。 6、阐述 SGLT-2肽和GLP-1肽对乙酰氨基酚可以有效降低2DF哮喘症状的缺血性病症及慢性心脏病不确定性，但也假定潜在的不确定性和施用负债累累。针灸药剂师可不确实再考虑症状的实际情况下及合理偏好，携手制定具备症状的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1肽对乙酰氨基酚疗程2DF哮喘的针灸实践概要》BMJ较慢引荐为我国全目下药剂师在针灸实践中都选用这两种本品提供参看，并可作为医患携手决策者的辅助机器。

专家简介

李舍予，针灸博士，四川大学伊万基夫齐医院肝脏代谢目下副院长，硕士大学本科导师。南充学术界和新技术带头人后备人选（第十三批），四川大学伊万基夫齐医院西方循证针灸中都心循证评价与较慢概要研究室副主任/西方MAGIC中都心可执行负责人，中都华哮喘学则会肥胖与哮喘学组副秘书长长，南充预防性针灸则会肝脏代谢性病症防控分则会副主任副秘书长长，南充针灸则会心身针灸专委则会副秘书长长，南充护理人员协则会肝脏代谢目下护理人员分则会秘书长，南充医促则会心肌及甲状旁腺病症专委则会常务副秘书长长，南充医促则会哮喘及代谢性病症专委则会副秘书长长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术界期刊编委，《西方全目下针灸》时尚杂志青年人编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都英文学术界期刊审稿人。主持国家自然目下学基金、南充目下技厅目下研课题等多个目下研项目，作为第一编者或通信编者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术界期刊发表研究成果数十篇，曾作为针灸秘书长长牵头制定国际哮喘针灸实践概要。

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编辑 | 张小龙