新标准型降糖药物治疗2标准型糖尿病的临床实践指南

本文举例

永保，李舍予.BMJ慢速自荐《SGLT2类似物和GLP-1受形体选择性放射治疗成人2型号败血症的诊断倡导范本》点出［J］. 西方预总目外总目，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

该单位：四川大学伊万基夫齐公立医院

无线电通信编者：李舍予，客座教授，哲学博士博士生聘请

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近来，钠-葡萄糖协同海上运输酶2（SGLT-2）类似物和糖类高摄入量素样肽-1（GLP-1）受形体选择性作为两种新型号降糖类固醇，被多项大样本高总质量随机对照试有效性实其独立于降糖起到的心肌梗死及小肠脏维护起到。在此背景下，BMJ周刊社、该协会范本颁布机构MAGIC确凿生态基金亦会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学伊万基夫齐公立医院一同策划针对全球性2型号败血症病变的《SGLT2类似物和GLP-1受形体选择性放射治疗成人2型号败血症的诊断倡导范本》（表列出又称慢速自荐）颁布。该范本依据BMJ慢速自荐（BMJ Rapid-recommendation）规章和标准化流程，以病变商业价值为范本更全面，召集来自全球性十余个发达国家遗传性、小肠内、预总目外总目、老年外总目等诊断外总目专家和原理学家编制诊断解决办法拟定保健方针，并与该协会顶级确凿裂解小组收集最佳循证外总目确凿。该范本的高度仿真的确凿和自荐看出应用软件为诊断倡导里面的医患协力决策者缺少了意味著，而这些应用软件和贴近诊断的决策者方式也沃意味著对今后预总目牙医的2型号败血症保健缺少稳健的试图。

1、慢速自荐对SGLT-2类似物和GLP-1受形体选择性转用的建议

本慢速自荐原则上于诊断牙医接诊成人2型号败血症病变时，尽量避免究竟动工SGLT-2类似物和GLP-1受形体选择性的诊断场面。在慢速自荐里面，这两种类固醇的并不须要不便发挥起到摄入量或果糖血红酶水平，而在于较宽心肌梗死及小肠脏哮喘生命危险性，根据病变5年数遭遇心肌梗死、小肠脏哮喘及幸存者生命危险性来进行预测，全面判断服用。慢速自荐忽视，不宜优先选用经本地数据资料有效性的做到诊断无须要的2型号败血症生命危险性预测框架号来进行较宽生命危险性评估（例如今后可参考China-PAR框架号）。而当并未适当的生命危险性预测框架号或框架号不可用（如China-PAR框架号计算较为比较简单，如无应用软件试图很难在病床场面转用）时，慢速自荐根据诊断牙医从前，颁布了值得一提的是生命危险性由上而下。

无坚实高高血压及慢性乳癌，且心小肠生命危险诱因比较少（不多于3个）

无坚实高高血压及慢性乳癌，且心小肠生命危险诱因较多（3个以上）

已病人坚实高高血压（最主要败血症或卒里面），且无慢性乳癌〔最主要估算小肠小球滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白酶胃数万人≥30 mg/24 h或尿白酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢性乳癌，且无高高血压

同时病人高高血压和慢性乳癌

心小肠生命危险诱因最主要老年人（年龄>60岁）、男同性恋、高危族犹太裔（亚犹太裔、西非犹太裔和荷兰犹太裔）、心肌梗死或小肠脏哮喘家族史、正在过量、血脂异常、摄入量掌控不令人满意及高血压掌控不令人满意。其里面血脂、摄入量和高血压掌控不令人满意可参考如下标准：总果糖≥5.2 mmol/L或高密度脂酶果糖（HDL-C）6.5%为摄入量掌控不令人满意，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压掌控不令人满意。

慢速自荐对于无坚实高高血压及慢性乳癌的2型号败血症病变根据究竟多于3个心小肠哮喘生命危险诱因来进行细分：≤3个心小肠生命危险诱因的分组激进于那些具有最低心小肠生命危险性的2型号败血症病变，而>3个生命危险诱因的分组越来越激进于那些心小肠生命危险性高于最低生命危险性，却略高于心小肠哮喘二级卫生保健的病变。

在核实人群后，慢速自荐分别给出5条自荐意见：

在无坚实高高血压及慢性乳癌且心小肠生命危险诱因比较少的2型号败血症病变里面，在尽量避免究竟加用SGLT-2类似物或GLP-1受形体选择性时，不宜与病变适当刊发意见其生命危险性和想得到，但不如前所述自荐SGLT-2类似物或GLP-1受形体选择性（偏自荐）。

在无坚实高高血压及慢性乳癌且心小肠生命危险诱因较多的2型号败血症病变里面，不宜与病变适当刊发意见生命危险性和想得到，自荐尽量避免转用SGLT-2类似物（偏自荐），而不如前所述自荐GLP-1受形体选择性（偏自荐）。

在患心肌梗死或小肠脏坚实哮喘之一（而非同时患高高血压或慢性乳癌）的病变里面，不宜与病变适当刊发意见生命危险性和想得到，自荐尽量避免转用SGLT-2类似物或GLP-1受形体选择性之一（偏自荐）。

在同时患心肌梗死及小肠脏坚实哮喘的病变里面，如前所述自荐SGLT-2类似物（极强自荐），在与病变适当刊发意见生命危险性和想得到后，也可自荐尽量避免转用GLP-1受形体选择性（偏自荐）。

当病变无需在SGLT-2类似物和GLP-1受形体选择性彼此之间做并不须要时，尽量避免到GLP-1受形体选择性的生命危险性及想得到，除此以外是其给病变所引发的转用承担（目前今后主要医疗卫生缺席范围内的GLP-1受形体选择性多为每日1~2次皮下注射），越来越激进于转用SGLT-2类似物，但该暂时同样无须要在与病变适当刊发意见生命危险性和想得到后做（偏自荐）。

“极强自荐”指偏袒（这里指两种新型号降糖类固醇）所随之而来的生命危险性和想得到的差异较为完全一致，引人注意背书服用（或不服用），在大多数持续性下大多数病变均亦会并不须要转用（或不转用）该偏袒。这时，诊断牙医仅无需简单简介服用的最终要能、生命危险性和想得到以及注意事项即可。仅当诊断牙医推测一些特殊性持续性，或病变除此以外提出一些不合理的顾虑时，意味著不采纳该自荐意见。

“偏自荐”则指偏袒所随之而来的生命危险性和想得到并非十分完全一致，其譬如说因人而异。例如有些病变对终末期小肠病慢性静脉注射的穷困状态除此以外可耻，而对幸存者的都对反而越来越高。同时另一些病变则相反。这种差异被称为病变的商业价值观或偏好。这时，无须要诊断牙医将类固醇的生命危险性和想得到反馈客观地告知病变，使其在牙医的聘请下道德地做符合自己暂时。这一步骤被称为医患协力决策者——牙医在这一步骤里面除了关注病变的决策者本身，务必要仔细询问病变做这一决策者的理由，前提病变做的决策者适当道德，而非基于不适当反馈或特殊性情绪。

SGLT-2 类似物和 GLP-1 受形体选择性诊断不宜用正向

2、诊断牙医如何来进行诊断决策者 当诊断牙医尽量避免究竟在成人2型号败血症病变里面加用SGLT-2类似物或GLP-1受形体选择性里面的一种时——除此以外是当摄入量掌控不佳，或病情出现变化时（如新病人了败血症或推测尿白酶胃数万人增加或eGFR下降）——诊断牙医不宜适当尽量避免动工这两种类固醇的生命危险性和想得到。想得到总体： （1）SGLT-2类似物对病变所随之而来的想得到最主要幸存者、非伤人性心肌梗塞、小肠衰竭（无须要静脉注射）、因败血症住院和比较严重高摄入量的生命危险性下降，同时意味著随之而来近2 kg的形体总质量下降。 （2）GLP-1受形体选择性的想得到与SGLT-2类似物相似，但对败血症住院的维护较偏，而越来越意味著减少非伤人性卒里面的生命危险性，形体总质量平均减少约1.5 kg，穷困总质量也有一定提升。 耐用性总体： （1）SGLT-2类似物也意味著导致生殖道细菌感染生命危险性成倍增加，男同性恋生殖道细菌感染往往为龟头炎，而在男士为阴道炎。 诊断牙医不宜适当评估转用该类固醇后遭遇生殖道细菌感染的生命危险性，并提前采取防范措施。 例如始终保持每天不少于1次的亦会阴部洗手。 如果遭遇疑似生殖道细菌感染的表现，不可忽视，不宜适时到公立医院求诊。 （2）转用SGLT-2类似物的病变也有较小的生命危险性遭遇败血症抑郁症酸里面毒。 不宜注意SGLT-2类似物系统性的抑郁症或抑郁症酸里面毒，病变摄入量往往无引人注意升高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经适时处理，一般不亦会引发比较严重损伤。 但不宜注意提醒病变因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或无须要术前禁食禁饮，则无须要根据持续性尽量避免究竟无需暂停SGLT-2类似物的转用，或适当检测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因摄入量不高而排除抑郁症的意味著性。 一旦遭遇血酮或尿酮升高，则根据持续性采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合物营养。 但在尽量避免到SGLT-2类似物系统性抑郁症或抑郁症酸里面毒遭遇生命危险性很低，且很少引发比较严重后果，因此对于大多数低生命危险性病变无无需减少SGLT-2类似物的转用。 （3）另外一些数据分析曾报告SGLT-2类似物意味著引发低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变增加截肢的生命危险性，但在本慢速自荐系统性的系统评价里面并未得到猜测，目前尚不足以比较严重影响诊断决策者。 （4）2型号败血症病变转用GLP-1受形体选择性的主要顾虑为遭遇不能耐受的比较严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受形体选择性系统性胃肠道不良反不宜意味著通过减少进食，进而改善病变减重和降糖的解热，但诊断牙医在消除病变对服用后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍不宜重视比较严重影响病变穷困总质量的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分病变意味著引发比败血症本身越来越大的痛苦。 （5）慢速自荐里面GLP-1受形体选择性的自荐位置略略高于SGLT-2类似物的 一个重要原因是由于皮下注射所致的转用承担。 本慢速自荐在平衡生命危险性和想得到时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1受形体选择性来进行的。 每周1次皮下注射亦会可显著减少2型号败血症病变对皮下注射制剂的反感。 当然，这些尽量避免在病变里面存有高度异质性，具形体决策者时不宜在适当了解病变的想法后一同做决策者。 （6）以往数据分析曾提出GLP-1受形体选择性意味著与糖类腺炎、糖类腺癌、胆道哮喘和甲状腺滤泡细胞癌的生命危险性增加有关，但这些不良事件遭遇数万人很低，且未被高总质量系统评价猜测。 3、如何转用慢速自荐

慢速自荐的网页版针对诊断牙医不仅缺少了仿真总结应用软件（visual summary），还缺少了使用医患协力决策者的MATCH-IT交互应用软件（）。诊断牙医在打算向病变自荐SGLT-2类似物或GLP-1受形体选择性时，可以通过MATCH-IT交互应用软件慢速键入范本自荐意见及其依据。这些应用软件简单易懂，诊断牙医转用时不必像读到传统范本一样，无须要把具形体的自荐主旨及病变潜在的生命危险性和想得到烂熟于心，而后便来进行诊断倡导。这些应用软件除此以外适当专注非败血症专总目的预总目牙医和一般而言药剂师。

当诊断牙医在病床或病房接诊某一病变时，首先确定要能人群定义，随后相对于到对不宜的自荐条目。诊断牙医可以慢速读到针对该病变的自荐意见，如无须要来进行医患协力决策者可以点击下面的确凿数据资料（evidence profiles），查看转用或转用这两种类固醇之一所对不宜量化的生命危险性和想得到。随后的个形体化尽量避免（individual consideration）里面最主要了关键倡导切实（practice issue），提到诊断牙医在转用里面的具形体注意事项和转用小高难度。如希望通过该慢速自荐来进行医患协力决策者，还可以全面点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp应用软件来进行范本键入。该应用软件可以键入范本全文，其里面的数据分析确凿（research evidence）应用软件可以缺少完整的确凿数据资料。而决策者辅助（decision aids）应用软件可以试图病变越来越短时间越来越容易的理解其究竟动工类固醇所随之而来的生命危险性和想得到，增加医患交流效数万人，使在病床诊间或病房床旁发挥作用败血症服用的医患协力决策者视为意味著。

4、如何是非果糖血红酶和摄入量掌控 该慢速自荐和近来多项诊断倡导范本里面所转用的“基于较宽生命危险性的决策者方式也”里面，果糖血红酶和摄入量检测随之而来的试图比较有限。在该慢速自荐里面，摄入量掌控不满意仅作为心小肠哮喘的生命危险诱因之一，使用细分无坚实高高血压及慢性乳癌病变的较宽生命危险性定义。那么，果糖血红酶和摄入量掌控究竟就不重要了呢？这个解决办法要从两总体回答。 一总体，果糖血红酶“验收”（或称达到个形体化掌控要能）作为败血症放射治疗提案并不须要依据的话语权确实被偏化了。果糖血红酶近来已视为败血症经营管理里面最稳定反不宜摄入量长期掌控的重要替代三站（surrogate outcome）。但替代三站仍然不是病变重要的三站（patient-important outcome，PIO），仅当缺乏PIO时才亦会利用替代三站来进行诊断决策者。随着大量败血症心肌梗死拮据数据分析（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似物和GLP-1受形体选择性已有大量PIO的确凿，且并并未推测果糖血红酶或其他掌控高效数万人对其解热存有显著比较严重影响。因此，目前所转用的“基于较宽生命危险性”的放射治疗方针在循证现代外总目相对来说基于果糖血红酶的决策者越来越为精确。如果从历史背景的眼光是非败血症的检测高效数万人，从从前的尿糖、空腹摄入量到过去的果糖血红酶，其诊断意义均具有阶段性。这些替代三站的商业价值本身是外总目数据分析根据其与PIO的系统性性赋予的，而随着人类对外总目和生物学认识的迅速随之而来，这些替代高效数万人将迅速迭代，直到PIO可以直接聘请诊断决策者。诊断牙医和病变不宜随时意识到2型号败血症的放射治疗最终要能是通过卫生保健中风改善病变的穷困总质量，延至病变生命期，摄入量掌控本身仅是一种手段，而并非2型号败血症的放射治疗最终要能。 另一总体，PIO为出发点的诊断决策者这两项可以让果糖血红酶终止历史背景舞台吗？答案显然究竟定的。本慢速自荐里面，仅尽量避免到心肌梗死、脑血管、败血症和小肠脏等替代三站，而并并未尽量避免到败血症的中枢神经系统损伤、眼底损伤、败血症系统性细菌感染和败血症的急性中风。这些败血症中风的防治并非不重要，但仍缺乏一些PIO出发点的确凿，而在该慢速自荐里面无法形体现。尽量避免到高高血压及慢性乳癌为败血症极其重要的哮喘承担举例，在根据该慢速自荐动工或不动工SGLT-2类似物和GLP-1受形体选择性后，仍无需健康检查果糖血红酶和摄入量掌控持续性，并参考其他诊断倡导范本究竟动工其他降糖类固醇或糖类岛素。 5、其他服用注意事项 慢速自荐还简介了其他倡导切实（practice issue）。例如，转用SGLT-2类似物时可尽量避免多饮水，以避免心悸和卫生保健脱水。根据美国饮品药品监督经营管理局（FDA）审核按规定，吉马良斯列净不不宜使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有小肠功能衰竭或已在接受静脉注射则不不宜继续转用SGLT-2类似物。GLP-1受形体选择性不宜注意在30 ℃表列出环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃表列出保存）。 SGLT-2类似物和GLP-1受形体选择性单独转用均不引起低摄入量，但如与其他存有低摄入量生命危险性的类固醇（如糖类岛素或磺脲类）联用时意味著亦会有低摄入量生命危险性。因此，在摄入量验收或接近验收的2型号败血症病变里面动工两种类固醇之一，则不宜注意将有潜在低摄入量生命危险性类固醇的剂量减少20%~50%，或转化为相对低极强度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2类似物和GLP-1受形体选择性可以有效下降成人2型号败血症病变的高高血压及慢性乳癌生命危险性，但也存有潜在的生命危险性和服用承担。诊断牙医不宜适当尽量避免病变的实际持续性及不合理偏好，协力颁布符合病变的个性化提案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似物和GLP-1受形体选择性放射治疗成人2型号败血症的诊断倡导范本》BMJ慢速自荐为今后预总目牙医在诊断倡导里面选用这两种类固醇缺少参考，并可作为医患协力决策者的辅助应用软件。

专家简介

李舍予，外总目博士，四川大学伊万基夫齐公立医院遗传性代谢总目客座教授，哲学博士博士生聘请。重庆市学术界和技术带头人后备人选（第十三批），四川大学伊万基夫齐公立医院西方循证外总目里面心循证评价与慢速范本数据分析室主任/西方MAGIC里面心执行负责人，里面华败血症学亦会肥胖与败血症学组委员长，重庆市卫生保健外总目亦会遗传性代谢性哮喘防控分亦会主任委员长，重庆市外总目亦会心身外总目专委亦会委员长，重庆市精神总目协亦会遗传性代谢总目精神总目分亦会机要秘书，重庆市医促亦会甲状腺及甲状旁腺哮喘专委亦会常务委员长，重庆市医促亦会败血症及代谢性哮喘专委亦会委员长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文Journal半月刊，《西方预总目外总目》周刊青年组半月刊，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面中文Journal审稿人。筹划发达国家自然总目学基金、重庆市总目技厅总目研课题等多个总目研，作为第一编者或无线电通信编者在BMJ、Diabetes Care等国内外Journal刊发学术论文数十篇，曾作为诊断总干事联席颁布该协会败血症诊断倡导范本。

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编辑 | 张小龙